기도삽관을 하고 2주 이상 지나면 왜 기관절개를 해야할까?

중환자실 간호사의 경험에서 본 Tracheostomy 전환의 근거와 판단 기준

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서론

중환자실에서 근무하다 보면 흔히 마주하게 되는 상황 중 하나는 기계환기 중인 환자에게 언제 기관절개술(tracheostomy)을 고려할 것인가에 대한 임상적 판단이다. 대부분의 환자는 처음 삽관(intubation)을 시행할 때 조기 회복을 기대하지만, 임상 경과가 지연되면서 예상보다 삽관 유지 기간이 길어지는 경우가 있다. 이럴 때 간호사들은 누구보다 먼저 환자의 상태 변화를 느끼며 "기관절개 전환 시점이 임박했다"는 것을 실감한다.

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장기간 삽관의 위험성과 임상적 문제점

1. 기도 손상의 위험 증가
   장기간 구강 내 삽관 상태를 유지하게 되면 후두점막의 압박으로 인해 궤양, 점막 허혈, 그리고 성대의 운동장애 및 기도 협착(subglottic stenosis) 등의 구조적 손상이 발생할 수 있다. 특히 cuff pressure가 지속적으로 점막을 누르게 되면 혈류장애로 인한 조직 괴사로 이어질 수 있으며, 이후 영구적인 기도 협착으로 발전할 가능성도 존재한다.
2. 불안, 진정제 사용 증가, 섬망 위험
   구강삽관 상태는 환자에게 극심한 불편감을 유발하며, 자발적 제거 시도를 막기 위해 진정제나 신경근차단제의 지속적 투여가 필요해진다. 이러한 약물 사용은 환자의 인지 기능 저하 및 섬망 발생률 증가로 이어지며, 회복을 더욱 지연시킬 수 있다.
3. 호흡기 감염의 위험성
   구강을 통해 기도와 연결되는 튜브는 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)의 주요 원인이 되며, 구강 내 분비물과 위내용물의 기도 유입을 막기 어렵다. 기관절개는 하부 기도 접근을 용이하게 하여 효과적인 흡인을 가능케 하고, 위생적인 관리가 상대적으로 수월해진다.
4. 위닝(weaning) 과정의 어려움
   환자의 호흡기 자율 회복을 위한 위닝(기계환기 이탈) 과정에서도, 구강삽관은 저항이 크고 불편하여 자발호흡 시도에 불리하다. 반면 기관절개관은 삽입 위치가 낮고, 호흡 저항이 낮아져 자발호흡 촉진에 유리하다. 또한, 필요 시 산소공급 및 압력보조 적용이 더 용이하다.
5. 삽관 유지의 불안정성
   장기간 삽관은 체위 변경, 간호처치, 수면 중 무의식적 움직임 등에 의해 accidental extubation(비의도적 튜브 이탈)의 위험이 높다. 이는 다시 재삽관 및 환기 불안정성을 초래하며, 응급상황으로 발전할 수 있다.

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환자 사례를 통한 임상적 고찰

실제로 필자가 경험한 환자 중 폐렴으로 인해 기계환기를 시작한 70대 남성 환자가 있었다. 처음엔 일주일 내 회복을 기대했으나, 의식 회복이 지연되면서 삽관 상태가 2주를 초과하게 되었다. 그 과정에서 진정제 투여가 지속되고 있었고, 반복적인 흡인에도 불구하고 분비물 관리가 어려워져 폐렴이 악화되는 양상이 관찰되었다. 결국 19일째 되는 날 기관절개술이 시행되었고, 이후 진정제 투여가 중단되며 자발호흡 회복이 빠르게 진행되었다. 무엇보다도 환자의 의식 수준이 호전되며 위닝이 가능해졌고, 중환자실 퇴실까지의 시간도 단축되었다.

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국제 가이드라인 및 문헌 근거

국제적으로도 10~14일 이상의 기계환기가 예상될 경우 기관절개 전환을 고려하라는 가이드라인이 존재한다.

• **American College of Chest Physicians (ACCP)**는 10~14일 이상 인공호흡기 사용이 필요한 환자에서 tracheostomy를 고려할 것을 권고한다.
• American Thoracic Society (ATS) 및 **European Respiratory Society (ERS)**는 2주 이상 장기 삽관 상태 유지 시 기도 손상 및 감염 가능성이 증가하므로 기관절개 전환이 바람직하다고 밝히고 있다.
• **Terragni et al. (2010)**의 무작위 대조연구에서는 조기 기관절개가 위닝 기간 단축과 진정제 사용 감소에 효과적이라는 점을 확인하였다.
• **Durbin (2010)**은 tracheostomy가 기도 내압 손상을 줄이고 환자-기계 동조(synchrony)를 향상시켜 weaning 성공률을 높인다고 분석하였다.

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결론

중환자실 간호사는 환자와 가장 가까운 위치에서 변화를 관찰하고 기록하며, 임상적 판단에 기여하는 핵심 인력이다. 장기 삽관 환자에서 기관절개 전환 여부는 단순히 의사의 판단만으로 결정될 수 없는 문제이며, 다학제적 접근과 환자 상태의 세밀한 관찰이 필수적이다. 삽관 유지가 2주를 넘어가는 시점이라면, 기관절개에 대한 논의는 더 이상 유보되어서는 안 되며, 이를 통해 환자의 회복을 앞당기고 합병증을 예방하는 것이 진정한 중환자 관리의 핵심이라 할 수 있다.

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참고문헌

1. Durbin, C. G. Jr. (2010). Tracheostomy: Why, when, and how? Respiratory Care, 55(8), 1056–1068.
2. Heffner, J. E. (2001). The role of tracheotomy in weaning. Chest, 120(6 Suppl), 477S–481S.
3. Terragni, P. P., Antonelli, M., Fumagalli, R., et al. (2010). Timing of tracheotomy in critically ill patients: A prospective randomized trial. Intensive Care Medicine, 36(5), 820–828.
4. Marino, P. L. (2014). The ICU Book (4th ed.). Wolters Kluwer.
5. American Thoracic Society. (2000). Guidelines for tracheostomy care. Am J Respir Crit Care Med, 161(1), 297–308.
6. British Thoracic Society. (2011). Guidelines for the insertion and management of central venous catheters and tracheostomy tubes. Thorax, 66(Suppl 1), i1–i35.