하트만 수술은 1921년 프랑스 외과의사 Henri Albert Hartmann에 의해 처음 보고된 이후, 현재까지도 응급 상황에서 흔히 시행되는 대장수술 중 하나이다. 특히 결장 천공이나 폐색, 심한 염증성 병변이 있는 경우와 같이 1차적 문합이 위험한 상황에서 고려된다.
하트만 수술의 정의
Hartmann's operation은 다음의 세 가지 주요 절차로 구성된다.
- 병변이 있는 시그마결장(Sigmoid colon) 또는 좌측 대장을 절제
- 직장 절단 후 남은 직장단은 폐쇄(stapled or oversewn closure)
- 근위부 결장의 말단을 복벽으로 외출하여 결장루(colostomy)를 형성
결과적으로 직장과 결장 사이의 연속성이 일시적으로 끊어지는 수술이며, 장 내용물은 인공항문을 통해 배출된다.
적응증
Hartmann 수술의 가장 흔한 적응증은 다음과 같다.
- 천공을 동반한 복막염: 복강 내 심한 오염이 발생한 경우
- 허혈성 대장염: 혈류 장애로 인한 괴사성 변화 시
- 장폐색: 특히 폐쇄성 종양으로 인한 경우
- 천공된 게실염(Diverticulitis, Hinchey III 또는 IV 단계)
- 외상에 의한 대장 손상
이러한 경우 1차 문합이 실패할 위험이 높기 때문에 안전성을 확보하기 위해 staged approach로서 Hartmann 수술이 시행된다.
수술 후 경과 및 합병증
하트만 수술 후의 대표적 합병증은 다음과 같다.
- 상처 감염 및 복강 내 농양
- 장루 탈장(parastomal hernia), 장루 수축(stomal stenosis)
- 폐쇄성 장폐색
- 문합부 누공(재문합 시)
회복 이후 환자의 전신 상태가 안정되면 2차 수술(Colostomy reversal)을 통해 장 연속성을 회복시키는 재문합술(re-anastomosis)이 고려된다. 하지만 고령이나 기저질환 등의 이유로 약 40~50% 환자에서 재문합술 없이 영구 장루로 남게 된다.
재문합 시기
일반적으로 수술 후 3~6개월 사이에 시행되며, 다음 조건을 만족해야 한다.
- 전신상태 안정
- 장루 기능 정상
- 영상에서 문합 가능성 평가 (CT, colonoscopy)
- 직장 잔단의 기능 보존
재문합술은 복강내 유착 상태에 따라 개복 또는 복강경으로 시행될 수 있다.
결론
하트만 수술은 응급 상황에서 생명을 구하기 위한 중요한 수술적 선택지이다. 수술 후 영구 장루 가능성, 재문합의 적기 및 위험도에 대한 충분한 환자 설명과 다학제적 접근이 필요하다. 현재 일부 상황에서는 1차 문합술과 일시적 장루의 적용 범위가 확대되고 있으나, 여전히 Hartmann 수술은 특정 고위험군에서 유효한 전략으로 남아 있다.
Colostomy 장루 관리
**Colostomy(결장루)**는 Hartmann’s operation 등으로 인해 대장의 일부가 복벽으로 외출되어 인공항문 역할을 하는 상태입니다. 장루 관리의 핵심은 피부 손상 예방, 장루 기능 유지, 적절한 장루 보호구 사용, 그리고 환자 자가관리 능력 향상입니다.
1. 장루 유형과 위치에 따른 관리 차이
| Ascending colostomy | 우측 상복부 | 반액상~액상, 소화 안된 내용물 | 피부 자극↑, 배액량 많음 |
| Transverse colostomy | 상복부 중앙 | 반연질~반액상 | 기체 많고 가스 관리 필요 |
| Descending/Sigmoid colostomy | 좌측 하복부 | 반고형~고형 | 가장 피부 자극 적고 배변 조절 가능 |
2. 장루 주변 피부 관리
⦿ 주요 원칙
- 장루주변 피부(Peristomal skin)는 깨끗하고 건조해야 하며, 지속적인 자극으로부터 보호되어야 함.
- 배액에 의한 피부염(chemical dermatitis)이 가장 흔한 합병증.
⦿ 단계별 피부관리 방법
- 기존 보호판 제거
- 접착제 제거제(adhesive remover wipes)를 사용해 피부 손상 최소화.
- 피부를 눌러가며 천천히 제거.
- 세척
- 미온수와 부드러운 거즈로 장루와 주변 피부 세척 (비누는 잔여물이 남지 않는 순한 제품만).
- 문지르지 않고 가볍게 닦기.
- 소독제 사용 X: 피부 건조/자극 유발 가능.
- 건조
- 자연건조 또는 부드러운 티슈로 톡톡 두드리듯이 말림.
- 피부보호제 도포
- Barrier film wipes/spray 도포 후 완전 건조될 때까지 기다림 (필름 형성됨).
3. 보호판과 장루주머니(ostomy pouch) 부착
⦿ 스텝별 부착법
- 장루 크기 측정:
- 1~2일 간격으로 측정 (수술 직후에는 크기 변화 있음).
- 장루 크기에 맞는 cut-to-fit 타입 사용.
- 보호판 구멍은 장루보다 1~2mm 여유 있게 절단.
- 보호판 부착
- 중심 맞춰 장루에 부착 후 30초 이상 손으로 눌러 밀착.
- 주머니 연결
- 일체형(one-piece) or 분리형(two-piece) 여부 확인.
- 기저 부위 주름지지 않도록 부착.
4. 장루배액(배변) 관리
| 배변 횟수 | 하루 1~3회 (sigmoid 기준) |
| 내용물 확인 | 색상: 갈색, 고형. 점점 고형화되어야 정상 |
| 이상소견 | 물처럼 흐르거나, 혈액, 가스 급증 시 의심 (폐색, 장염 등) |
| 비워야 할 때 | 주머니 1/3~1/2 찼을 때 비움 |
5. 장루 합병증 예방법 및 조치
| 피부 자극 (dermatitis) | 붉어짐, 따가움, 진물 | 접착력 약한 제품, 피부보호제 추가 |
| 장루 탈출 (prolapse) | 장루 길이 비정상적으로 길어짐 | 압박 지대 착용, 외과 진료 |
| 장루 함몰 (retraction) | 장루가 피부 안쪽으로 들어감 | 깊은 보호판 사용, 누출 위험↑ |
| 장루 탈장 (parastomal hernia) | 주위가 튀어나옴, 기침 시 더 심함 | 장루벨트 사용, 수술 고려 |
| 누출 (leakage) | 보호판 아래로 배액 새어 나옴 | 부착부위 재점검, 곡선형 사용 고려 |
6. 환자 교육 및 자가관리 포인트
- 거울 사용하여 장루 확인 및 부착 훈련
- 장루 교환 주기: 3~7일 간격, 습기 많거나 누출 시 즉시 교체
- 식이 조절: 고섬유식 초기에는 피함 → 가스 유발 음식(양배추, 콩, 탄산 등) 제한
- 외출 시 준비물: 예비 주머니, 보호판, 쓰레기 봉투, 휴대용 스프레이(탈취제)
결론
Colostomy는 단순한 외과적 절차가 아니라, 수술 이후의 관리와 교육이 예후에 결정적 영향을 미치는 "삶의 질 결정요소"다. 의료진은 수술 직후부터 장기적으로까지 환자 스스로 자가관리가 가능하도록 체계적인 교육과 관리 전략을 수립해야 하며, 필요한 경우 WOCN(장루전문간호사)와 협업하는 것이 이상적이다.
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